El especialista: GERIATRA"Envejecer no es una enfermedad" - BuscandoRespuestas.com

Especialista

El especialista:
GERIATRA
«Envejecer no es una enfermedad»

Es más importante vivir bien que vivir mucho

Se puede tener una vejez feliz con muchas enfermedades

Autonomía y ausencia de dolor son las claves

LEOCADIO RODRÍGUEZ-MAÑAS
Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Universitario de Getafe. Director Científico del área temática de Fragilidad y Envejecimiento Saludable del Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBERFES). Presidente de la Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor.

Vivir más. Longevidad. Prolongar la vida es uno de los anhelos y retos permanentes de la humanidad y, por lo tanto, de la medicina. Ahora bien, ¿a qué precio?

La sociedad española se puede enorgullecer de alcanzar la segunda posición en el ránking de países con la mayor esperanza de vida. Pero, y siempre hay un pero, si medimos esa expectativa en función de llegar a viejo con una vida libre de discapacidad, caemos a posiciones cercanas al 15 o el 17. Y es muy importante.

Vivir más no es un objetivo completo si no se le añade el adjetivo de vivir mejor.

Y esta circunstancia no depende tanto de la genética -de evolucionar como especie- como de elementos transversales que venimos a denominar estilo de vida.

La propia longevidad de la raza humana viene determinada en no más de un 25% por la genética, y en un 75% por condicionantes que tienen más que ver con el estilo de vida. De no ser así, difícilmente podríamos explicar cómo en apenas dos o tres generaciones hemos pasado de vivir una media de 40 años, a los 80 años actuales. Eso no se consigue por factores genéticos.

Porque la genética de estas generaciones es exactamente la misma, prácticamente no ha habido cambios. Y este hecho abre una puerta determinante para los profesionales.

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Hay que actuar de manera decidida sobre esos otros factores que representan el 75% para lograr, ante una genética favorable, que podamos seguir viviendo muchos años, incluso más de los que actualmente alcanzamos, y hacerlo con muy buena calidad de vida.

El gran salto en la calidad de vida es mantener la autonomía

En Geriatría el acento fundamental se pone en el grado de autonomía de nuestros pacientes.

Una autonomía que se concreta en cuatro campos fundamentales:

  • Capacidad física.
  • Capacidad mental.
  • Situación afectiva -los humanos somos animales sociales-
  • Y entorno socioeconómico.

Estos cuatro factores son determinantes a la hora de conseguir una buena calidad de vida y, por ende, un buen envejecimiento. Más importante incluso que las posibles enfermedades que sufra la persona.

La propia Organización Mundial de la Salud define el envejecimiento saludable en términos de ausencia de déficit funcional y no de ausencia de enfermedades.
El envejecimiento saludable lo mide realmente la capacidad del ser humano de ser autónomo. Muy por encima de las muchas o pocas enfermedades que afecten a cada persona.

La longevidad:
75%
estilo de vida,
25%
es genética

El objetivo en términos de envejecimiento saludable se mide en los parámetros que permiten prolongar la capacidad del ser humano de ser autónomo y minimizar la dependencia. Este es el elemento básico del envejecimiento saludable.

Uno puede tener muchas enfermedades y tener una buena calidad de vida y un buen envejecimiento si se mantiene autónomo.
Muchas personas asocian la idea de la dependencia a, por ejemplo, un anciano en una silla de ruedas. Una persona con problemas de movilidad, que no puede subir o bajar escaleras y vive en un tercer piso sin ascensor.

Pero no nos equivoquemos: la dependencia no es la silla de ruedas. La dependencia son las carencias de su hogar de residencia o la falta de recursos que le hacen vivir en una cárcel.

Y esta limitación física será la que acabe incidiendo sobre sus otras capacidades funcionales. Porque si no se puede mover dejará de hacer otras actividades y correrá el riesgo de entrar en fases depresivas que pueden acabar deteriorando incluso sus capacidades mentales… Va a empeorar, incuestionablemente, su calidad de vida. Pero el problema real no depende de la edad.

“Si mi dolor de rodilla es culpa de la vejez, ¿por qué no me duele la otra si tiene la misma edad?”

Los geriatras solemos contar un chascarrillo: el caso de una paciente que acude al médico con un fuerte dolor en una rodilla que le impide caminar con normalidad. Tras someterse a diferentes pruebas el profesional diagnostica que sufre artrosis y le comenta pesimista que ante ello poco se puede hacer, que es un problema inherente a la vejez.

La mujer se queda pensativa y le pregunta al galeno… Si es un problema de viejo, ¿por qué no me duele la otra rodilla que tiene la misma edad?

Y con una respuesta tan simple y de sentido común, esta buena mujer descubre que muchas veces la palabra viejo es un subterfugio para explicar patologías que aparecen en determinado momento de nuestra vida. Pero envejecer no es una enfermedad.

  • Los ancianos ven mal porque tienen cataratas o degeneración macular, pero no por ser viejos.
  • Los ancianos oyen mal porque tienen presbiacusia o un tapón en el oído, pero no por ser viejos.
  • Los ancianos se cansan porque tienen insuficiencia cardíaca o tienen un problema de pulmón, pero no por ser viejos.

Se tiende a achacar al propio proceso de envejecimiento muchas cosas que impactan sobre la función y que son claramente corregibles con la prevención o claramente tratables cuando se detectan.
En numerosas ocasiones no nos tomamos la molestia de investigar por qué una persona que hace un mes no tenía escapes de orina ahora sí los tiene.

La Geriatría pone el acento en estas causas. Hay que actuar cuando todavía tenemos plenas capacidades para evitar que se deterioren.
Es cierto que hay determinadas enfermedades que tienen más prevalencia, suceden con más frecuencia con el paso del tiempo, como la diabetes, la hipertensión arterial, la artritis, la artrosis…

Desde el punto de vista fisiopatológico plantean en sí mismas una serie de interrogantes muy interesantes sobre los que ahora mismo hay muchos grupos de geriatras y de otras especialidades médicas trabajando.

Cuando uno envejece se producen una serie de cambios en el organismo que en concurrencia con otras causas pueden desencadenar en una enfermedad. Pero no todos los ancianos están ‘condenados’ a padecerlas.

El envejecimiento no saludable se produce cuando la enfermedad acaba mermando, produciendo un impacto negativo sobre la autonomía de la persona mayor.
Lo nuestro, lo de los geriatras, es incidir en que el sujeto no pierda autonomía y por lo tanto calidad de vida.

De hecho, los geriatras cuando abordamos la enfermedad en las personas mayores lo hacemos a través de la función.

Lo primero que yo le pregunto al paciente no es si le duele aquí o allá -que también lo haré si hace falta- sino ¿Ha dejado usted de hacer algo que hacía hace tres meses?

Porque el impacto de la enfermedad sobre la función es lo que los geriatras usamos como síntoma para detectar enfermedad, incluso para monitorizar evolución de la enfermedad.
Del mismo modo, cuando lo vuelvo a citar en la consulta pasados unos meses, lo primero que pregunto es si ha vuelto a hacer las cosas que hacía. Si tras el tratamiento le ha sido más fácil realizar determinada acción o, al revés, si hay alguna otra cosa que no puede hacer, lo que nos indicaría que hay una mala evolución del paciente.

Lo más importante es no perder la autonomía

La perspectiva a la hora de tratar una enfermedad varía en función de la edad y la expectativa de vida del paciente. Cuando ésta abarca un periodo tan corto como 5, 10 o 15 años, debemos de hilar mucho más fino. El marco de trabajo se acorta.

De entrada, si la enfermedad no va a impactar en su calidad de vida en los próximos diez años, posiblemente lo mejor será no tocarla. Pero si, por el contrario, necesitamos poner en marcha cualquier tratamiento, no buscaremos efectos a largo plazo porque lo importante es que surta beneficios cuanto antes.

Por ejemplo, si a mi consulta acude un paciente con determinado tipo de cáncer que aconseja, según los principios generales, practicar una colectomía -extirpar una porción de intestino- porque se ha detectado un adenocarcinoma en la unión sigma-recto, por ejemplo, debemos de seguir otro tipo de protocolo antes de decidir si le sometemos a una intervención quirúrgica.

Lo primero que tenemos que contemplar es si el paciente tiene patologías cardiorespiratorias y en este caso evaluar cuáles son sus expectativas de vida. Aunque se trate de una cirugía no invasiva -la colectomía se realiza por laparoscopía- hay que valorar si el riesgo de que surja un problema de esta naturaleza es mayor que el beneficio que se lograría con la intervención.

¿De qué vale extirpar un tumor que puede matar a un anciano en seis años si su expectativa de vida solo son dos?

Es una pregunta que un geriatra se hace ante todas y cada una de sus decisiones con el paciente. ¿De qué vale extirpar un tumor que puede conducir a la muerte en seis años si provocamos un problema que reduce la calidad de vida, en un paciente con una expectativa de vida a uno o dos años?

En Geriatría las decisiones están marcadas por la calidad de vida y la situación funcional de la persona durante el tiempo en que razonablemente vaya a vivir.

Y eso no nos hace falta explicárselo a los enfermos, pero sí a veces a sus familiares, que además del propio paciente son el otro caballo de batalla.

En ocasiones existe una tendencia a sobreproteger a nuestros ancianos y eso resulta un problema a la hora de tratarlos.
Por una parte los ‘infantilizamos’, los tratamos como si no tuvieran capacidad de decidir sobre su futuro y les ocultamos información sobre su problema… “Infórmeme fuera de la habitación”, “no le diga nada a mi padre porque…”.

¡Pero cómo no voy a decirle nada a su padre si su padre está bien de la cabeza, entiende perfectamente lo que le cuento y estamos decidiendo sobre su vida!

Los ancianos son adultos. Y muy probablemente a lo largo de sus vidas han tenido que tomar decisiones mucho más graves que las que el médico les puede plantear. Más teniendo en cuenta lo que han vivido estas generaciones de octogenarios y nonagenarios.

A mí me lo han dicho muchas personas mayores en mi consulta:

“Mire, doctor, como usted comprenderá yo, con 87 años, la muerte es algo con lo que cuento todos los días. La muerte es una contingencia con la que convivo tranquilamente”.

“A mí no me asombra que me pueda morir, no soy tan estúpido. Pero no soportaría el dolor ni depender de otros”

Es lo que a veces no son capaces de ver en las familias, que se aferran a la salud de su padre o abuelo como si pretendiesen que viva 150 años, como sea.
Y los ancianos me dicen muchas veces: “Doctor, a mí no me asombra que me pueda morir. No soy tan estúpido. Pero lo que no soportaría sería depender de alguien y el dolor.”

El sufrimiento. Eso les aterra a casi todos los ancianos. Pero casi me atrevería a decir que les da aún más pánico pasar a depender de otros.

Dependencia y dolor son nuestros grandes retos.

El tercero es modificar el sistema sanitario. Un anciano acude al médico esperando que le mejore su situación funcional y se encuentra con que le sometemos a un sin fin de pruebas, le diagnosticamos una enfermedad que a él no le genera una molestia concreta, y le ponemos un tratamiento farmacológico… pero nadie le da una respuesta a su verdadero problema, que no es otro que recuperar la función que ha perdido. Y en esto tampoco obtienen respuesta en las líneas actuales de investigación médica, a las que no hay que restar importancia pero…

Ver si tocando el ‘gen hu532’ y la pata de no sé qué… prologamos la vida tres cuartos de hora, seguro que es apasionante. Pero sin embargo no sabemos casi nada de por qué se deteriora funcionalmente la gente. No lo sabemos.

Sabemos cuáles son los mismos mecanismos que condicionan la longevidad, pero no somos capaces de explicar por qué una persona se discapacita. No lo sabemos. Y debemos de profundizar en desentrañar los mecanismos de la discapacidad y de su condición previa: la fragilidad.

La fragilidad es una situación de ‘prediscapacidad’ y es el estadio sobre el que debemos trabajar los geriatras.

Tenemos que desentrañar sus mecanismos. No sabemos si determinadas enfermedades asociadas a la vejez comparten algunos mecanismos con el propio proceso de envejecimiento y, sobre todo, en qué circunstancia van a generar discapacidad.

No sabemos si es necesario que se afecten determinados órganos o no para que aparezca la discapacidad. No sabemos nada de eso o sabemos muy poco. Y por supuesto, no sabemos cómo se aborda o cómo se trata. O, mejor dicho, lo empezamos a saber ahora.

Por ejemplo, sí sabemos de la importancia de la actividad física para prevenir la fragilidad. Hay que definir, por ejemplo, objetivos terapéuticos nuevos para las personas mayores. Así, en el caso de la diabetes la cantidad de insulina que se le da al paciente varía en función de la edad, pero también hemos de variar los otros tratamientos que deben de acompañar a la insulina.

A un chico de 15 años no le recomendaría entrar en un programa de actividad física para revertir un deterioro funcional que no tiene, o para prevenirlo. Sencillamente le aconsejaría hacer deporte. Pero si el afectado es una persona de 70- 75 años sí le prescribiría entrar en ese programa, porque para mantener sus capacidades funcionales resulta fundamental.

Los geriatras trabajamos sobre la fragilidad

Del mismo modo y en paralelo hay que trabajar en la fragilidad en nuestro sistema cognitivo. Cuando hablamos de autonomía automáticamente pensamos en lo físico. Pero no hay que olvidar quién da las órdenes para ejecutar las acciones: el cerebro.

Para que uno camine el cerebro va programando la longitud del paso, cómo está colocado el brazo, como está colocado el tronco… De modo que cuando se empiezan a deteriorar las funciones cognitivas muchas de esas tareas de programación también se alteran y van a tener un impacto clarísimo sobre la función física.
El cerebro y lo físico no van cada uno por su parte, sino que lo uno es necesario para el correcto funcionamiento de lo otro.

El tercer elemento que nos predispone a la fragilidad es lo afectivo. Si estoy deprimido no voy a tener mucha capacidad de moverme, no voy a querer salir a la calle y me voy a ir deteriorando poco a poco.

De modo que esas tres cosas son las que comprometen realmente esa autonomía que me va a dar el paso a la calidad de vida.
En Geriatría no existe esa disparidad cartesiana de mente y cuerpo, no es aceptable. Y en mi opinión existe otro componente en la aparición de la discapacidad: la capacidad de relacionarme con el entorno.

La OMS habla de discapacidad cuando mis capacidades, lo que llaman capacidad intrínseca, no son capaces de superar las barreras que el entorno me pone. Entonces aparece la discapacidad.

Pero cuidado: soy ‘discapaz’ para hacer algo, no soy un ‘discapaz’ absoluto. La mayoría de nosotros somos ‘discapaces’ absolutos para subir al Aconcagua. Pero, en cambio, somos capaces absolutos para cruzar la acera.

Y hay que despejar ese interrogante para poder acometer terapias con éxito. ¿Soy ‘discapaz’ para qué?

Y yo puedo trabajar sobre esta discapacidad a través de dos maneras: aumentando la capacidad intrínseca, lo que el individuo puede hacer, o disminuyendo los retos del entorno.

¿Qué hago cuando le facilito un bastón para mantener el equilibrio al caminar, o construyo una rampa para sustituir las escaleras, o bajo la altura de los muebles donde tiene los vasos para que ese anciano pueda acceder a ellos? Sencillamente cambios adaptativos del entorno para evitar la discapacidad de la persona.

Si yo no necesito a nadie que me coja el vaso de la repisa, beberé agua cuando me da la gana y no tendré dependencia.

El problema fundamental para muchos geriatras radica en que nos enfrentamos a los problemas cuando el paciente ya no cuenta con las reservas funcionales que podrían evitar la discapacidad.
Imaginen que hubiera un programa de cáncer que solo trabajara con el cáncer metastásico. ¿No sería mejor trabajar sobre el carcinoma ‘in situ’ o con el cáncer que todavía no ha metastatizado? O mejor aún, ¿con la lesión precancerosa o en el factor de riesgo de cáncer? Esa situación previa a la situación de difícil retorno (el cáncer metastásico o la discapacidad establecida) es la fragilidad en Geriatría.

No podemos esperar a que el paciente se discapacite

Las probabilidades de que mejore son mucho menores. Y si actuamos cuando ya se ha ‘instalado’, las probabilidades son casi nulas.

Vayamos a lo práctico. La rotura de cadera es algo, desgraciadamente, más que común en nuestros pacientes. Pero no se cae cualquiera. Ha de apuntar maneras previamente -problemas de equilibrio, etc.- Y la fractura no siempre sucede a la primera caída, suele tener antecedentes.

¿Cómo actuar previniendo la dependencia ante una fractura? Podemos aplicar el protocolo habitual: operamos, ponemos una prótesis si es necesario y esperamos el tiempo necesario para su recuperación… O nos ponemos a trabajar desde el minuto uno para impedir el deterioro de la función.

Primero actuando sobre el encamamiento, sobre la no movilización durante el ingreso hospitalario, sobre el retardo en que se pueda levantar y cargar sobre la articulación, sobre administrarle suero durante cinco días.

Empecemos por esto último. El suero está muy bien cuando se necesita, pero al día siguiente se ha convertido en una cuerda que ata al paciente a la pared, que impide su movilidad. Pues utilicémoslo lo justo, ya que con él aumenta su dependencia y hacemos disminuir sus reservas funcionales.

Son pequeños pero importantes pasos que hay que implementar ante el ingreso hospitalario de una persona mayor. Son los que marcan la diferencia entre salir del hospital andando ayudándose de un andador que nos facilitará después la recuperación de su movilidad, o que salga en una silla de ruedas que muy probablemente nunca volverá a abandonar.

Lógicamente el sistema debe de ofrecer una mayor atención al anciano ya con pocas reservas funcionales, pero desde la especialidad reclamamos poner también el acento en la persona que está en riesgo de discapacitarse para evitar que se discapacite.

No me ponga usted a trabajar solo con los enfermos que ya tiene un cáncer metastásico, que también, porque precisan atención experta. Pero déjeme trabajar sobre todo con los que tienen riesgo de hacer un cáncer o tienen un cáncer en los estadios iniciales, que son los que tengo más probabilidades de curar.

Pues si sustituye la palabra cáncer por fragilidad y discapacidad, la idea es básicamente la misma.

Recomendaciones

Envejecemos saludablemente si…

La clave para llegar a vivir un envejecimiento saludable pasa básicamente por cuatro puntos:

Mantenerse físicamente activo. No hace falta acudir al gimnasio para marcar y definir músculos. Simplemente se trata de mantener una actividad moderadamente vigorosa. A poder ser tres o cuatro días a la semana, de manera regular, alrededor de una horita.

Para alcanzar este objetivo, un truco. Y es el segundo punto.
Mantener una actividad mínima de socialización. Relacionarnos con los demás, obligarnos a ello, supone por una parte obligarnos a realizar una cierta actividad física. Porque quedar con la gente es sinónimo, o debería serlo, de salir de casa. Es decir, que ya nos obligamos a realizar un ejercicio.
Además, al mantener contacto con los demás ejercitamos nuestro cerebro y lo mantenemos despierto.

El tercer elemento radica en Mantener una nutrición ordenada saludable. Y esto no quiere decir ponerse a dieta, sino ingerir los alimentos adecuados en la proporción adecuada.
La mayoría de nosotros podrá comer de todo sin excesos y solo en caso de padecer determinadas enfermedades –como la diabetes– limitar la ingesta de algunos alimentos que contengan por ejemplo exceso de grasas.

En cuarto lugar, evitar los hábitos tóxicos, y esto incluye fundamentalmente el tabaco. El tabaco es malo a cualquier edad. Incluso a los 90.
El impacto del tabaquismo sobre la enfermedad cardiovascular o en la aparición de determinado tipo de cáncer es un efecto a largo plazo. En cambio, sobre la actividad respiratoria tiene efectos muy rápidos, igual que es muy rápido el beneficio si lo dejamos.
Cuando uno deja de fumar, lo primero que nota es que la función respiratoria, que es esencial cuando uno envejece, mejora casi de inmediato. Y disminuyen las desagradables flemas y las toses.

Eliminar las barreras del entorno debería ser un punto importante, ya que representan la antesala de la dependencia. Por eso es importante conocer cuál es el ambiente en el que desarrolla su vida cada persona. Aumentar la autonomía funcional pasa por disminuir las dificultades del entorno y eso solo se aborda desde una especialidad transversal como es la Geriatría.

Y la última recomendación sería ponernos en manos del geriatra para abordar de manera global las enfermedades crónicas del envejecimiento.

La diabetes, la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía isquémica, la artrosis, la bronquitis crónica, el deterioro cognitivo y los trastornos afectivos. Ellas, sobre todo cuando aparecen agrupadas, son los mejores compinches, junto al sedentarismo, del envejecimiento para producir discapacidad.

Este es el corolario, y no el menos importante: a partir de los 70 acudir a la consulta de un geriatra.

El especialista
Leocadio Rodríguez-Mañas

Miembro fundador y presidente de la Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor-ALMA.

Lidera seis importantes proyectos europeos de investigación sobre la fragilidad y la prevención de la dependencia en pacientes ancianos.

Entre estos estudios se encuentran el Proyecto Frailomic, con un presupuesto de más de 12 millones de euros, y el Proyecto Mid-Frail, con un presupuesto de 6 millones de euros, subvencionados por el VII Programa Marco de Investigación de la UE, así como el Proyecto Diabfrail-Latam, que ha comenzado este año y está financiado con 4 millones de euros por el programa H2020 de Investigación de la Unión Europea (UE).

Su Servicio de Geriatría es “Centro de Referencia” para la atención de la población anciana en la Unión Europea por su carácter innovador y de excelencia.

Unidad de caídas, Atención a domicilio, Laboratorio de evaluación multifuncional del anciano, Unidad de ensayos clínicos de mayores y estudios europeos de investigación conforman una atención integral, mejorando la recuperación de los enfermos.